矯正移牙的限制與風險   

                                      文/ 蔡惠美 醫師 

                                                       

                                      文/ 潘佳儀 醫師

                                          

矯正移牙(Orthodontic Tooth Movement, 以下稱OTM)的過程與內容包括:使用適當的矯正力(optimal force)於牙齒的牙冠,利用牙周韌帶(PDL)及齒槽骨(alveolar bone)內細胞的活力有效控制牙根在齒槽骨內的移動,以改善病患的咬合及牙周組織整體的健康,並達成牙齒與唇、舌、呼吸道的平衡與和諧。

 

   OTM的主角包括施力、牙齒、PDL以及齒槽骨。牙齒的牙根必須侷限在齒槽溝(alveolar trough)內,以接受血液成分的滋養,經由造骨、骨細胞交互運作,牙齒終能完整健全穩固於新位置,發揮其功能,遠離發炎或疼痛。齒槽骨的框架是皮質骨(cortical plate),像城垣一般,阻檔牙根超越。

 

以下列舉不利矯正移牙的因素及可能發生之後遺症,探究其因果,並思考因應之道。

 

一、施力過大

輕而持續的施力是OTM唯一選擇。施力愈輕,愈可減少齒槽骨內發生undermining resorption之範圍,進而避免牙根吸收、alveolar crest變低 (marginal bone loss)、牙齦萎縮、牙髓失活、或皮質骨穿孔(cortical plate perforation)等不同程度的組織傷害。

 

適當的矯正力其實依牙齒移動性質而有不同。其中,將牙齒下壓(intrusion

動作最具挑戰性,因牙根尖受力最大,PDL及齒槽骨內血流受阻,單根牙會最先呈現牙根之吸收。施力量稍大於50gm/²壓下臼齒牙根亦能引發吸收。利用骨釘輔助做臼齒壓下時,上顎臼齒約可壓下3,下顎臼齒卻只有1㎜以下療效,因下顎齒槽骨比上顎骨質密度高。瞭解intrusion牙齒的極限,宜審慎拿捏矯正力,絕非見到牙齒不動就再加重施力。

 

將牙齒挺出(extrusion)所需力量遠小於50gm/²。一旦讓牙齒變長,可能改變牙齒與唇、舌、咬合肌及呼吸道之間的和諧,想以intrusion使牙齒歸正,又要面對難關。旋轉小臼齒及大臼齒需較大施力也費時,旋轉下顎前牙時要避免傷及原本就薄弱的頰側皮質骨。

    

    牙冠受力產生傾斜移位(tipping)時,因為抗移中心(center of resistance)居

於牙根之下半部,受力集中處有二;一是施力側alveolar crest,另一為施力反方向側近牙根尖。只要施力稍重及時間夠久,難免牙根尖發生吸收alveolar crest已有bone loss、則牙齦萎縮更明顯,頰側牙齦萎縮影響美觀,都不利成人患者。中度至重度牙周病患者能容忍的矯正力也是極低,因牙齒的抗移中心會更靠近牙根尖。

 

二、OTM安全範疇是spongy bone,不包括cortical plate

  齒槽骨結構為1. 最接近牙齒PDLlamina dura以及有豐富血管及神經供應的trabecular bone/或稱spongy bone,是具有修復能力,且為隨時在更替(turn over)之組織,OTM應該侷限於此部分。2. 最外層之緻密皮質骨(cortical plate),為保護支撐用,完全欠缺配合OTMremodeling修復能力。

 

 如果牙根已部分在cortical plate內,牙齒移動變難,皮質骨受壓迫後組織易局部壞死。當具有修復(亦有破壞)能力的牙齒及其外圍組織,撞上頑固不配合的皮質骨,僵持後兩敗俱傷的後果,即輕、重度牙根吸收乃至皮質骨穿孔等傷害。最終防禦線被突破,牙根被移動到皮質骨之外,則已危及牙齒的健康。

 

 牙根尖高度附近的spongy bone寬度,亦即牙根尖到與皮質骨的距離,應該是平順移動牙齒的comfort zone,此區域有〝alveolar housing〞之別名。

 

三、Alveolar Housing的寬度

    Alveolar housing 正常寬度在上前牙upper alveolus頰側約為5mm,腭側約為8mmmandibular symphisis 內,下前牙舌寬度約為4mm頰側約只有3.5mm下顎前牙移動風險較上顎前牙略高。Thin alveolar housing常見地區即:1.upper alveolus2.mandibular symphysis3.labial side of upper molars4.labial side of canines等。

 

四、牙齒萌發、齒性代償是alveolar bone存在的理由

上下牙齒達到平穩咬合後,牙齒萌發即邁入成熟維持期。對咬牙變短或喪失,齒槽骨才會再次增生。異常咬合病例中常見的深咬或開咬,是牙齒增長伴隨齒槽骨增生over-eruptionelongation)的結果,後牙牙齒增長及齒槽骨增生以後,前牙出現開咬可能性升高。深咬則常見齒槽骨增生及牙齒增長於前牙區。

 

異常咬合的成因有部分源自上下顎基底骨間有生長差異,在治療前即有的齒性代償(dental compensation)可比喻為較被動、或後天性的齒槽骨生長,任務是維護牙齒咬合功能。此類齒槽骨的寬度能否經得起矯正治療時OTM的考驗,值得注意。

 

牙根嚴重彎曲,應懷疑萌牙期間在齒槽骨內曾遭遇阻擾,鄰近有牙胚或牙根擋在萌發的路途上。此類牙齒萌發不易,矯正移牙也費時費事。形狀有異的牙齒,未必真正或完整的粘連(ankylosis),雖仍可見部分lamina dura有可能PDL及其他齒槽骨組織的功能已有異常變化。

 

五、Classmalocclusion 最容易治療?

    Orthognathic、或俗稱的Classmalocclusion,如有足夠的alveolar bone housing,有利於OTM但還是應注意有無verticaltransverse面相的問題。例如患者的SN-MPmandibular plane angle)數值大,表示患者的上下前牙較可能已有大幅度的齒性代償,thin alveolar housing發生於upper alveolusmandibular incisorssymphysis

    High mandibular plane angle case不限那一種分類ClassⅠ、Ⅱ、Ⅲ,多數是高難度病例,如果上下前牙區的alveolar process只是一層薄薄的spongy bone包被著牙根,牙根能移動的距離最有限,不論是壓下或移後都有風險。甚至以極少量的torque施力,就可以將牙根逼近cortical plate。此類病例有仰賴正顎或牙周手術幫助之需。


   
1--4所示,患者體型削瘦,口內唇頰側可清楚看到牙根的輪廓,屬thin alveolar housing狀態顯示牙根周圍spongy bone寬度不足。患者如無意接受外科手術,矯正治療時首要減輕施力,並以較低速度維持矯正移牙,以使預期的牙根吸收程度減至最低。OTM移牙的距離不宜大,前牙的torque control宜改以有high torque角度bracket或加骨釘輔助,移牙時以intrusionretraction兩者併行。也可加上bite turbo架空咬合,以避免移牙時的咬合干擾。

    

六、矯正治療的穩定性與alveolar housing的寬度相關
    當上顎比下顎發育差,transverse plane的缺損最可能發生於上顎臼齒部位的頰側。Expansion牙弓的治療方式,在討論矯正治療穩定性時易有爭議;不當使

用上顎擴張器的後遺症為上顎大臼齒頰側的皮質骨減少(dehiscence of the labial bone)不可不慎。應在治療之前先評估牙根的位置、與cortical plate之間的距離,

亦即alveolar housing的寬度及牙根狀況。

 

   許多學者認為治療時將犬齒間距(inter-canine width)擴大,會影響治

療結果的穩定。牙齒萌發時,頰側alveolar housing的增加有限,犬齒的萌發起點比其他牙齒都更加接近頰側,牙根部位因而也最凸,齒性代償亦難得,也是.thin alveolar housing之一例。

 

七、其他地區亦有過不去的皮質骨

    上顎的maxillary sinus wall maxillary tuberosity甚至是extraction side of molars(萎縮後的牙床)等,都是矯正移牙的侷限地區,會增加牙齒前移或後移的困難度。牙齒前移比後移更費時,因齒列弓形狀前窄後寬之故。

 

    Maxillary sinus周圍有cortex,厚度雖不及齒槽的皮質骨,大臼齒及小臼齒的牙根會因此無法移至空間處。space closure發生停滯,牙齒只有傾斜移位,達不到平行移動(translation, bodily movement)的治療目標。

 

   OTM時可能遇到的難關還有area of sclerosed bonedeeply imbedded fibrous frenula等。患者本身體質也須在考慮評估之內。患者所服藥物,也能影響移牙。

 

八、矯正臨床因應之道

無修復能力的皮質骨,的確是矯正移動牙根時最大的障礙,需由多方面著手

因應。

    首先,診斷的盲點須先面對。傳統的X光技術不易看清皮質骨厚度,也沒有辨識血管、神經或肌肉的能力。近年來質與量均大有改進的3D電腦斷層X光攝影,尤其是cone beam computed tomographyCBCT)在牙科診斷上已居重要地位,以小範圍、較低劑量、斷層定位等優點取勝。治療前可用以評估cortical plate 與牙根的相對位置。治療中,也有利於監控牙根的移位進度。


   
以往矯正治療計畫較偏重於拔不拔牙、或拔那一顆牙之確定。骨釘的發明擴展了施力範圍的更多可能性。針對皮質骨對牙齒移動的阻礙,也有皮質骨切開術(corticotomy)補骨粉等治療方法之進展。


   
成人矯正的最新趨勢是跨科合作、各取所長、互補所缺的整合性治療;以相關的正顎手術將齒槽骨與牙齒整體移動,可避開alveolar housing的先天不足,確保牙根不致因OTM而與皮質骨窄路相逼;long span的空間關閉,會損及空隙兩側牙齒的牙根,可考慮將假牙或植牙之製作排入治療計畫之中。為減輕矯正移牙的限制與風險,牙周病、贗復、正顎手術及矯正科的合作無間,正是各科共同追求的目標。

   

結語
    矯正移牙需有良好的alveolar housing才能成功。許多患者治療前即有thin alveolar housing的問題,需使用更精細的診斷工具來發掘、追蹤治療時的組織變化。X光診斷目前較受推崇的是三維的CBCT。當患者的移牙已經達到皮質骨的極限,應以正顎手術、牙周治療或贗復方法來輔助未能完成的矯正目標,諸如space closure、審美考量、咬合需求等。跨科合作整合治療,還有採用更精準的X光技術幫助掌控OTM的進行,都是趨吉避凶的努力方向。

 

 

圖1:患者矯正前口內、口外以及cephalometric、panoramic X-rays。評估後確認患者之治療計劃為#14,24,34,44 extraction,使用骨釘輔助上前牙intrusion。於上顎加 lingual arch, bite turbo。

 

 

圖2:上前牙後移時,使用骨釘輔助上前牙 intrusion。

 

 

圖3:矯正治療進入第三年,患者口內、口外照片以及panoramic X-ray。

 

 

圖4:以 peri-apical X-rays 評估移位期間牙根的狀態。

a1. 矯正治療初期,下前牙區之牙根狀況。

a2. 矯正治療初期。顯示後牙區牙根情況,拔牙空間待關閉。

b1. 矯正後期,下前牙區牙根情況。

b2. 矯正後期左上側門牙及犬齒牙根尖有輕度鈍圓。

 

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留言列表 (4)

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  • 請問~
  • 請問兒童矯正一般是否會比成人便宜2-4萬? 謝謝!
  • 您好,
      矯正的費用是依治療計劃的難易度而訂,兒童矯正的費用並非固定比成人便宜2-4萬,謝謝您的詢問。

    明圳齒顎矯正專科診所 敬上

    Teamwork Ortho 於 2015/11/24 11:59 回覆

  • voovoo
  • 醫師您好,我因為拔牙矯正,造成嚴重臉部凹陷,牙齒內傾,上顎牙根突出,下牙則上內縮太多,結果上顎看起來突突的,整張臉變得很怪,上下咬合咬不在一塊,咬合變怪怪的,目前在做二次矯正,希望將上下牙弓都撐出來,撐出拔牙空間做植牙,但下顎骨頭明顯很薄,想請問醫師,皮質骨撐開術對我有幫助嗎?是否可以讓牙根再往前一些,以利牙弓順利撐出來?
  • voovoo
  • 不好意思,我要問的是皮質骨切開術,補骨粉,文章中提到可以解決皮質骨移牙的限制,到底是怎麼做?以我的case為例,下牙弓拉出,擔心骨頭太薄,這個術式有幫助嗎?
  • dove750117
  • 您好,我已經在接受矯正,接近完成階段。但有一個問題:

    之前右犬齒拉不下來,醫師幫我削骨一下,之後依舊沒動,就改用“拔牙”的方式,拔出來一點點了。

    現在即將完成矯正,但,我希望那顆犬齒還可以再下來一點(差一點點就更完美了,還有小小的縫隙),用上次“拔牙”的方式。可是醫師說,不建議,怕會傷到神經,以後牙齒會變脆弱。上次是不得不這樣(因為還很上面偏一邊,不下來會影響整體矯正)。

    請問,再把這顆犬齒用拔牙的方式拉下來一點點真的會有傷到神經的情況嗎?那些神經,血管,還可以自行修復嗎?

    之前為了那顆犬齒照了X光片,可以用X片衡量會不會傷到嗎?

    謝謝您專業的回答!我正在考慮要不要完成這最後一步!
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