矯正移牙(Orthodontic Tooth Movement,以下稱OTM)的過程與內容包括:使用適當的矯正力於牙齒的牙冠,利用牙周韌帶(PDL)及齒槽骨(alveolar bone)內細胞的活力有效控制牙根在齒槽骨內的移動,以改善病患的咬合及牙周組織整體的健康,並達成牙齒與唇、舌、呼吸道的平衡與和諧。

 

     OTM的主角包括施力、牙齒、PDL以及齒槽骨。牙齒的牙根必須侷限在齒槽溝(alveolar trough)內,以接受血液成分的滋養,經由造骨、破骨細胞交互運作,牙齒終能完整健全穩固於新位置,發揮其功能,遠離發炎或疼痛。齒槽骨的框架是皮質骨(cortical plate),像城垣一般,阻檔牙根超越。以下列舉不利矯正移牙的因素及可能發生之後遺症,探究其因果,並思考因應之道。

 

 

一、施力過大

    輕而持續的施力是OTM唯一選擇。施力愈輕,愈可減少齒槽骨內發生undermining resorption之範圍,進而避免牙根吸收、alveolar crest變低(marginal bone loss)、牙齦萎縮、牙髓失活、或皮質骨穿孔(cortical plate perforation)等不同程度的組織傷害。

    適當的矯正力其實依牙齒移動性質而有不同。其中,將牙齒下壓動作最具挑戰性,因牙根尖受力最大,PDL及齒槽骨內血流受阻,單根牙會最先呈現牙根之吸收。施力量稍大於50gm/2,壓下臼齒牙根亦能引發吸收。利用骨釘輔助做臼齒壓下時,上顎臼齒約可壓下3㎜,下顎臼齒卻只有1㎜以下療效,因下顎齒槽骨比上顎骨質密度高,宜審慎拿捏矯正力,絕非見到牙齒不動就再加重施力。

    將牙齒挺出所需力量遠小於50gm/2。一旦讓牙齒變長,可能改變牙齒與唇、舌、咬合肌及呼吸道之間的和諧,想以intrusion使牙齒歸正,又要面對難關。旋轉小臼齒及大臼齒需較大施力也費時,旋轉下顎前牙時要避免傷及原本就薄弱的頰側皮質骨。

    牙冠受力產生傾斜移位時,因為抗移中心居於牙根之下半部,受力集中處有二;一是施力側alveolarcrest另一為施力反方向側近牙根尖。只要施力稍重及時間夠久,難免牙根尖發生吸收。alveolar crest已有bone loss,則牙齦萎縮更明顯,頰側牙齦萎縮影響美觀,都不利成人患者。中度至重度牙周病患者能容忍的矯正力也是極低,因牙齒的抗移中心會更靠近牙根尖。

 

二、 OTM安全範疇是spongy bone,不包括cortical plate

    齒槽骨結構為: 1 最接近牙齒PDLlaminadura,以及有豐富血管及神經供應的trabecular bone /或稱spongy bone,是具有修復能力、且為隨時在更替之組織,OTM應該侷限於此部分。2 最外層之緻密皮質骨,為保護支撐用,完全欠缺配合OTMremodeling之修復能力。

    如果牙根已部分在cortical plate內,牙齒移動變難,皮質骨受壓迫後組織易局部壞死。當具有修復(亦有破壞)能力的牙齒及其外圍組織,撞上頑固不配合的皮質骨,僵持後兩敗俱傷的後果,即輕、重度牙根吸收乃至皮質骨穿孔等傷害。最終防禦線被突破,牙根被移動到皮質骨之外,則已危及牙齒的健康。牙根尖高度附近的spongy bone寬度,亦即牙根尖到與皮質骨的距離,應該是平順移動牙齒的comfortzone,此區域有〝alveolar housing〞之別名。

 

三、Alveolar Housing的寬度

    Alveolar housing正常寬度在上前牙upper alveolus頰側約為5mm,腭側約為8mmmandibular symphisis內,下前牙舌側寬度約為4mm,頰側約只有3.5mm

故下顎前牙移動風險較上顎前牙略高。Thin alveolar housing常見地區即:

 1 upper alveolus2 mandibular symphysis3 labial side of upper molars 4 labial side of canines 等。

 

四、牙齒萌發、齒性代償是 alveolarbone存在的理由

    上下牙齒達到平穩咬合後,牙齒萌發即邁入成熟維持期。對咬牙變短或喪失,齒槽骨才會再次增生。異常咬合病例中常見的深咬或開咬,是牙齒增長伴隨

齒槽骨增生的結果,後牙牙齒增長及齒槽骨增生以後,前牙出現開咬可能性升高。深咬則常見齒槽骨增生及牙齒增長於前牙區。

    異常咬合的成因有部分源自上下顎基底骨間有生長差異,在治療前即有的齒性代償(dental compensation)可比喻為較被動、或後天性的齒槽骨生長,任務是維護牙齒咬合功能。此類齒槽骨的寬度能否經得起矯正治療時OTM的考驗,值得注意。

    牙根嚴重彎曲,應懷疑萌牙期間在齒槽骨內曾遭遇阻擾,鄰近有牙胚或牙根擋在萌發的路途上。此類牙齒萌發不易,矯正移牙也費時費事。形狀有異的牙齒,未必真正或完整的粘連,雖仍可見部分lamina dura,有可能PDL及其他齒槽骨組織的功能已有異常變化。

 

五、ClassⅠmalocclusion最容易治療?

     Orthognathic、或俗稱的ClassⅠmalocclusion,如有足夠的alveolar bone housing,有利於OTM。但還是應注意有無verticaltransverse面相的問題。例如患者的SN-MPmandibular plane angle)數值大,表示患者的上下前牙較可能已有大幅度的齒性代償,thin alveolar housing發生於upper alveolus及andibular incisorssymphysis)。

     High mandibular plane angle case不限那一種分類ClassⅠ,多數是高難度病例,如果上下前牙區的alveolar process只是一層薄薄的spongy bone包被著牙根,牙根能移動的距離最有限,不論是壓下或移後都有風險。甚至以極少量的torque施力,就可以將牙根逼近cortical plate。此類病例有仰賴正顎或牙周手術幫助之需。

     如圖1-4所示,患者體型削瘦,口內唇頰側可清楚看到牙根的輪廓,屬thin alveolar housing狀態,顯示牙根周圍spongy bone寬度不足。患者如無意接受外科手術,矯正治療時首要減輕施力,並以較低速度維持矯正移牙,以使預期的牙根吸收程度減至最低。OTM移牙的距離不宜大,前牙的torque control宜改以有high torque角度bracket或加骨釘輔助,移牙時以intrusionretraction兩者併行。也可加上bite turbo架空咬合,以避免移牙時的咬合干擾。

 

 ● 圖1:患者矯正前口內、口外以及cephalometricpanoramic X-rays

        評估後確認患者之治療計劃為#14,24,34,44 extraction,使用

        骨釘輔助上前牙intrusion。於上顎加 lingual arch, bite turbo 

 

● 圖2:上前牙後移時,使用骨釘輔助上前牙 intrusion

 

● 圖3:矯正治療進入第三年,患者口內、口外照片以及panoramic X-ray

 

● 圖4:以 peri-apical X-rays 評估移位期間牙根的狀態。

a1. 矯正治療初期,下前牙區之牙根狀況。

a2. 矯正治療初期。顯示後牙區牙根情況,拔牙空間待關閉。

b1. 矯正後期,下前牙區牙根情況。

b2. 矯正後期左上側門牙及犬齒牙根尖有輕度鈍圓。

 

六、矯正治療的穩定性與 alveolar housing的寬度相關

     當上顎比下顎發育差,transverse plane的缺損最可能發生於上顎臼齒部位的頰側。Expansion牙弓的治療方式,在討論矯正治療穩定性時易有爭議;不當使用上顎擴張器的後遺症為上顎大臼齒頰側的皮質骨減少,不可不慎。應在治療之前先評估牙根的位置、與cortical plate之間的距離,亦即alveolar housing的寬度及牙根狀況。

     許多學者認為治療時將犬齒間距(i n t e r-canine width)擴大,會影響治療結果的穩定。牙齒萌發時,頰側alveolar housing的增加有限,犬齒的萌發起點比其他牙齒都更加接近頰側,牙根部位因而也最凸,齒性代償亦難得,也是.thin alveolar housing之一例。

 

七、其他地區亦有過不去的皮質骨

     上顎的maxillary sinus wallmaxillary tuberosity 甚至是extraction side of molars(萎縮後的牙床)等,都是矯正移牙的侷限地區,會增加牙齒前移或後移的困難度。牙齒前移比後移更費時,因齒列弓形狀前窄後寬之故。

     Maxillary sinus周圍有cortex,厚度雖不及齒槽的皮質骨,大臼齒及小臼齒的牙根會因此無法移至空間處。關空隙發生停滯,牙齒只有傾斜移

位,達不到平行移動的治療目標。

     OTM時可能遇到的難關還有area of sclerosed bone deeply imbedded fibrous frenula等。患者本身體質也須在考慮評估之內。患者所服藥物,也能影響移牙。

 

八、矯正臨床因應之道

     無修復能力的皮質骨,的確是矯正移動牙根時最大的障礙,需由多方面著手因應。

     首先,診斷的盲點須先面對。傳統的X光技術不易看清皮質骨厚度,也沒有辨識血管、神經或肌肉的能力。近年來質與量均大有改進的3D電腦斷層X光攝影,尤其是cone beam computed tomographyCBCT)在牙科診斷上已居重要地位,以小範圍、較低劑量、斷層定位等優點取勝。治療前可用以評估 cortical plate 與牙根的相對位置。治療中,也有利於監控牙根的移位進度。

     以往矯正治療計畫較偏重於拔不拔牙、或拔那一顆牙之確定。骨釘的發明擴展了施力範圍的更多可能性。針對皮質骨對牙齒移動的阻礙,也有皮質骨切開術(corticotomy)、補骨粉等治療方法之進展。

     成人矯正的最新趨勢是跨科合作、各取所長、互補所缺的整合性治療;以相關的正顎手術將齒槽骨與牙齒整體移動,可避開alveolar housing的先天不足,確保牙

根不致因OTM而與皮質骨窄路相逼;long span的空間關閉,會損及空隙兩側牙齒的牙根,可考慮將假牙或植牙之製作排入治療計畫之中。為減輕矯正移牙的限制與風險,牙周病、復、正顎手術及矯正科的合作無間,正是各科共同追求的目標。

 

結語

    矯正移牙需有良好的alveolar housing才能成功。許多患者治療前即有thin alveolar housing的問題,需使用更精細的診斷工具來發掘、追蹤治療時的組織變化。X光診斷目前較受推崇的是CBCT。當患者的移牙已經達到皮質骨的極限,應以正顎手術、牙周治療或贗復方法來輔助未能完成的矯正目標,諸如space closure、審美考量、咬合需求等。跨科合作整合治療,還有採用更精準的X光技術幫助掌控OTM的進行,都是趨吉避凶的努力方向。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

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