文/蔡惠美醫師

/曾婉容醫師

 

 

  牙齒的大小是因人而異的,全口牙齒都較一般值大的人,如果搭配較大的上下顎骨、較大的臉龐、甚至較大的鼻子與眼眶,依然有為美代言的條件。美女微笑時,露出整齊的牙齒,健康的牙齦,左右牙齒大小又接近對稱:左右大門牙大小一致,側門牙左右大小也一致,其他上下牙齒有緊密穩定而舒適的咬合,符合了左右對稱及上下牙齒咬合一定的規範,也正是矯正治療的目標:和諧的咬合與賞心悅目的笑容。
  初診時,醫師會為患者照頭部及牙齒的X光,也會為患者製作口內模型,用以瞭解上下牙弓的咬合狀態,並測量每顆牙齒的大小,此即牙齒的寬幅。牙齒的形態、種類與數目也加以確認。
  口腔內的牙齒有門牙、側門牙、犬牙、小臼齒及大臼齒之分。大小都不相同,卻可以上下左右都排整齊,上牙與下牙顆顆咬到,真是絕配!我們的上排大門牙與側門牙緊緊靠在一起,大門牙比側門牙寬幅大了不少,還符合黃金比例,也就是1.618比1,難怪看起來很順眼。
  仔細比測,可以發現上排前牙,也就是包括門牙、側門牙及犬牙三顆牙的寬度加起來,會比下排前牙寬幅總和大;上排的小臼齒卻比下排的小臼齒小一些。又可注意到下顎大臼齒比較寬大,形狀與上顎大臼齒也不一樣。

 

 

上下牙齒之大小有一定的比例很重要

 

 

 

  上下牙形狀、大小都不同,牙齒左右固然要對稱,也要有一定的大小比例,才能互相對齊咬合。
  因應口腔內環境,由上下排牙齒構成的上下牙弓,呈現一定周徑的橢圓形。配合下顎骨的運動方向,以實現咀嚼、吞嚥、發音等功能,上牙弓應該稍大於下牙弓,讓下顎能順利向前或向左右滑行,上牙弓與下牙弓之間必需有一定的覆蓋範圍。我們稱水平方向的為「水平覆蓋」,也就是上牙會比下牙接近嘴唇,並向前或外方突出約2mm為正常值(圖一)。同時,下排牙咬在下後方,形成的垂直方向的覆蓋,也應有約2mm程度的重疊,稱為「垂直覆蓋」。上下牙沒有咬到,即為垂直覆蓋為零或負值,又稱「開咬」。咬得太深,垂直覆蓋大於2mm,則為「深咬」。例如暴牙,在前牙區常見深咬;下牙咬在上牙舌側的更後方,而沒有咬在上牙的舌側上。深咬多數會影響美觀及牙齦的健康,開咬會妨礙發音。
  完整而穩定的咬合狀態,仰賴上牙的大小與下牙的大小有一定而持久的比例來維持。上下牙寬幅(大小)之間應有什麼重要的比例存在呢?波登比率( Bolton’s ratios )值得注意。

 

 

 

 

波登分析法

 


  常用的牙齒大小測量及分析法是波登分析法( Bolton’s analysis )。波登所提出的比例值有兩種:
一、測量上下顎12顆牙齒寬幅的總和值,上下牙齒大小之比為A(全牙波登比)
  12顆牙是指由右側第一大臼齒開始向左量:小臼齒2顆,犬牙1顆,側門牙1顆,中門牙1顆共6顆,再向左側量測到左側第一大臼齒的寬幅。上顎12顆牙寬幅的總和值充當分母,下顎以同法測出,充當分子。

 

A

下顎12顆牙寬幅總和值

91%

上顎12顆牙寬幅總和值

  

 

 

 

此數值表示上下各12顆牙加起來比,下顎牙齒整體加起來的寬幅還是應該略小於上顎。

 

 

 

 

 

二、測量上下顎6顆牙齒寬幅的總和值,上下前牙大小之比為B(前牙波登比)

 

 

 

 

 

B

下顎6顆前牙寬幅總和值

77%

上顎6顆前牙寬幅總和值

 

  

 

在前牙區,左右犬牙之間的牙齒共有六顆,上排前牙總和值佔了較大的比例,下排牙總和值小很多,難怪從正前方看,下排牙被上排前牙蓋住了大部分。

  牙齒的大小來自遺傳。早在胚胎時期,每一顆牙齒的寬幅即已決定。學者發現,完整的上下牙弓會呈現一定的牙齒大小比例值,也決定了咬合。先天性的牙齒缺失、多生或形態異常,都可能因天生牙齒的大小改變了,而出現波登比率A及B的變化,可巧妙用於治療計劃做參考。
  波登比率A (91%)及B (77%)被廣為運用的原因有:
1. 測量方法簡單易行。
2. 不論人種、性別、年齡,波登比率值都類似,通用性極高。
3. 上下牙齒寬幅偏離波登比率的人發生率是:6顆上下前牙有大小寬幅差異者約占20-30%,全12顆牙上下寬幅總和有偏差者的普及率則有5-14%。
4. 文獻又指出,上下顎骨發育異常,例如下顎過度發育或下顎發育較差者,顯現波登比率值有差異者較多。

 

 

以病例來說明波登分析法在臨床上的運用

 

病例〔1

病例1治療前咬合及牙齒排列 (圖二)

15期版2 圖二-2 圖二-3 圖二-4 圖二-5 圖二-6 圖二-7   

1.男性成人,先天缺一顆下顎門齒。呈現深咬。上顎左側之側門牙為釘狀齒,寬幅較小(如箭頭所示),右側之釘狀齒較不嚴重。患者為短臉型,下巴後縮。

2.治療計劃為打開咬合,並將上顎牙齒往後移。

3.下顎應有4顆門牙,此患者先天缺少1顆。

病例1治療後深咬改善。左上側門牙補大後,如箭頭所示 (圖三)

圖三-1 圖三-2 圖三-3 圖三-4  

因下顎三顆門牙與上顎兩顆釘狀齒的量相當,波登比率值B接近77%,判斷不需修牙或補牙。但釘狀齒形狀不好看,必要時還是須以樹脂塡補。(箭頭所示)

 

病例〔2

 

1.十歲男孩,先天缺兩顆下顎門齒,並有深咬。(圖四)

 

2.治療計劃是使用功能性矯正器促進下巴生長,未拔牙,再以固定矯正裝置把下顎牙齒前移。

 

3.缺一顆下顎門齒,可在創造空間後補一顆假牙,如牙橋或植釘牙。

 

4.若患者臉型很暴,有需要拔牙時,通常上顎拔兩顆,下顎就不拔牙;但患者怕臉型太凹不想拔牙,所以利用下顎犬齒代替已缺之門齒,小臼齒代替犬齒。在下顎,因犬齒比門牙大、小臼齒比犬齒大,會使六顆前牙的波登比率大於77%,加上修形下顎犬齒使其變小近似門齒,修形下顎小臼齒使其變小似犬齒,才會使上下顎前牙咬在一起時,有正常的水平與垂直覆蓋,並改善咬合。

 

5.有時候修牙的量不足以解決比例問題,或患者潔牙不力,也會需要合併使用樹脂塡補,如本例。

 

病例2治療前之牙齒排列及咬合(圖四)

圖四-1 圖四-2 圖四-3 圖四-4  

 

下顎前牙出現很多空隙,係因為患者先天性缺2顆門牙(箭頭),有較深咬合出現。

 

病例2矯正治療後咬合已改善(圖五),上顎左右之側門牙均留有空隙,需再以樹脂加以補大。

 圖五六   

病例2矯正排牙完成後,以補樹脂改善牙齒形態(圖六)

 

病例3

 

 

1.七歲男童有前牙錯咬現象,多生齒(圖七)萌發於上顎正中門牙之間。

 

2.下顎因有連體齒(圖八),導致波登比率改變。因連體齒的大小比原有犬牙及側門牙之寬幅減少許多,6顆前牙之波登比率少於77%,可考慮只拔上顎牙而不拔下顎之牙齒,或只拔單側的牙,另一側不拔牙。

 

3.治療計劃為拔除多生齒,改善錯咬,上顎拔除兩顆小臼齒,修形牙齒及排列。治療結果如圖九。

 

病例3矯正前口內照片

圖七-1 圖七-2 圖七-3 圖七-4 圖七-5 圖七-6 圖七-7  

 

(圖七) 箭頭所示為上顎的正中多生牙。

 

 

圖八  

(圖八) 箭頭所示為下顎的側門牙與犬齒形成連體齒。

 

 

 

病例3拔牙並改善前牙錯咬治療後,呈現整齊而美觀之咬合(圖九)

圖九-1 圖九-2 圖九-3  

 

 

 

 

採用波登比率有助於建立矯正治療對策

 

 

 

1.波登比率B值大於77%或A值大於91%

  患者咬合通常較淺,稱為開咬趨勢。治療時可縮減下排牙的大小,方法包括拔牙或修琺瑯層,治療時傾向上顎少拔牙,只拔下排牙,或設法增加上排牙的寬徑;例如以樹脂補大牙齒,或做較大的瓷牙冠等。應以改善患者的外貌為主軸來思考。

2.波登比率之A值小於91%或B值小於77%

  一般而言,此類患者較常出現暴牙,前牙區之上顎門牙較大,易有排列擁擠現象。前牙區深咬也較常見,下顎更常有後縮現象。需單顎拔牙時,以拔上牙常見。上牙或單側拔牙,則需使上排上排大門牙的正中線對齊人中。

3.牙齒大小、數目或形態異常

  牙齒左右大小不一與空隙或擁擠的出現相關,如果將牙齒數目或形態異常如釘狀齒、缺牙、連體牙等,也加入治療計劃之考量,牽涉更廣。

  除智齒之外,先天缺牙的機率高低,依序為上顎側門牙、下顎第二小臼齒、下顎門齒。可見形態或大小異常上下排都可見到,而且也可以只發生在單側,不一定會對稱發生。以上情況可適當使用波登比率做參考。

4.修牙須注意限度

  修牙指將牙齒的琺瑯質層修薄,須注意修牙有限度(0.5mm)。如需要較大量修牙,應考慮根管治療或製作瓷牙冠。

  部分患者牙齒本來很擁擠,排齊後易出現「黑洞」,影響美觀,上牙之適當修牙可減輕困擾。(見圖十)

圖十一       

(圖十) a黑洞產生。b利用牙齒修形的方法改善黑洞情形。c 治療完成。

 

 

結語

 

1.波登分析法將上下牙齒咬合時,上下牙齒的差異以簡單而不變的數值表現出來,可做為制定治療計劃的參考數據。矯正前,患者的各種資料收集及分析十分重要,可事先精準確定拔牙的選擇、牙齒的移動範圍及使用的裝置。

2.比例是和諧的要素,左右對稱固然重要,上下牙齒大小的比例有所差異也能導致咬合功能不佳,甚至危及與牙齒有關的審美條件。臨床上,牙齒過大或過小,形狀異常或數目不對,還有上下顎發育不協調等,需要矯正牙科治療之外,必要時可再加上其它牙科分科,例如補綴或贋復科的互相精密配合。

 

 

創作者介紹

明圳團隊齒顎矯正專科診所

Teamwork Ortho 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()