從上期院刊中我們已經了解植釘前的準備工作、解剖構造的評估、和迷你骨釘的特性與應用,接下來探討迷你骨釘失敗的可能原因,及哪些因素影響會骨釘的穩定度。


 


 


 


迷你骨釘的失敗(Failure of Mini-implant


導致骨釘失敗的原因很多,依照失敗的層面不同概分為以下四類:


l          硬組織與骨釘界面失敗(Hard tissue-implant interface failure


骨釘穿過軟組織固定於其下的骨組織,是故之所以為『骨』釘,骨組織是骨釘最主要的支撐來源,因此骨釘與骨組織間的界面可說是影響骨釘成敗最重要的關鍵,此界面出現問題會導致骨釘鬆動 硬組織與骨釘界面失敗而致使骨釘失敗鬆動的情形,多數發生在植釘後約一個月左右。影響此界面的因素有初期穩定度(primary stability)、癒合過程(healing process、骨釘與牙根相接觸(mini-implant touch with lamina dura)、植釘時的創傷程度(damage caused by surgical trauma)、骨釘受力情形(types of stress loaded on the implant)、骨釘與骨組織間的軟組織浸潤(formation of soft tissue at bone-implant interface及骨釘的生物相容性(biocompatibility of implant。這些因素有些會互為因果,最後造成骨釘鬆動而失敗。


 


 



     骨釘與牙根旁的lamina dura相接觸時會曾加骨釘的鬆動失敗的機率。


 


 


l          軟組織與骨釘界面失敗(Soft tissue-implant interface failure


骨釘周圍清潔不佳,或是骨釘承受周圍軟組織(如口腔黏膜、繫帶皺摺)持續且過多的干擾外力,會造成軟組織與骨釘的界面出現問題,繼而導致急性或慢性的發炎,像是上皮增生(epithelial hyperplasia),或骨釘被黏膜上皮覆蓋(epithelial covering嚴重者會出現感染膿腫。


通常骨釘置於可動性口腔黏膜組織(movable mucosal tissue)區域時,有較高的機率出現這樣的發展。持續的發炎感染 常困擾 醫師及病患,嚴重者也可能導致骨釘的鬆動脫落。反覆的發炎常影響病患日常作息,如果有較嚴重的感染或是有可能造成相鄰牙周附連之傷害時,即使骨釘並未鬆動,也建議即刻移除骨釘。植釘前應審慎評估,並與病患充分溝通。


 


 


 


     


    骨釘旁黏膜組織上皮增生腫大的情形。


 


 


    


    骨釘周圍軟組織可能會對骨釘產生干擾,如此骨釘前有頰繫帶,除了外力干


    擾外,亦容易造成食物殘留清潔不易以及植釘後潰瘍疼痛。


 


 


 


l          骨釘斷裂導致失敗(Implant failure from fracture


臨床上骨釘斷裂的機率非常低,只見於骨釘植入或取出時,且多為植入骨質密度較高、皮質骨(cortical bone)較厚的區域,因為應力較大而出現骨釘斷裂導致失敗。早期骨釘材質及技術未臻成熟,偶見骨釘取出時之斷裂而為人詬病,今材料科技不斷地改良進步,已逐漸克服這樣的情形。此外,正確的植釘術式步驟及經驗累積也是預防斷裂失敗的不二法則。


 


 


 




     骨釘在植入或取出時發生斷裂。


左為植入下顎頰棚(mandibular buccal shelf)時發生斷裂並即刻取出,尺寸為1.5x 9m m。中間及右為植入兩年後,取出時發生斷裂並取出,尺寸為1.2x 10m m


 



 

 


l          心理因素導致失敗(Psychological failure


術前應與病患充分溝通討論,使病患了解骨釘的作用及優缺點,骨釘並非唯一的方法,若病患仍排斥植骨釘,應審慎評估,或先由簡單的骨釘開始,讓病患逐漸適應。


 


承上述,癒合過程(healing process)會影響骨釘的組織介面(tissue-implant interface而哪些因素會造成影響呢?


 *全身性考量:鈣離子代謝疾病(如骨質疏鬆缺乏副甲狀腺機能亢進、放射線治療病史)。但是植釘區域局部骨質密度(local bone density)會比全身性考量(systemic bone density)更具臨床意義也更重要。


 *局部性考量:植釘處骨頭的質與量,是決定骨釘初期穩定度(primary stability)最直接也最重要的關鍵。


 *骨釘的生物相容性(biocompatibility


 * 植入時的創傷(surgical trauma:高溫及壓力都會使骨組織受傷,溫度達攝氏47度、五分鐘內就會造成骨細胞不可回復的傷害,過度的壓力也會使骨細胞壞死。


 *癒合環境(healing conditions骨釘植入後盡量避免有excessive movement excessive micro-motion,如咀嚼時的干擾,或是繫帶的干擾。


 *施力情形(loading conditions:矯正力的施予會影響骨釘周圍骨組織的重新整合(modeling and remodeling),雖然理論上適量的受力會促進骨生長,但過早或是過大的受力會有反效果。一般而言當骨釘植於骨組織質量兼備、初期穩定度(primary stability)良好的位置,只要施力得當,立即承載使用(immediate loading並不會減損其骨釘的穩定程度。


 


影響骨釘穩定度之因素(Factors that influence stability


植釘最重要的事情就是「要牢固穩定」,一旦骨釘不牢固就無法發揮功能。


哪些因素決定骨釘的穩定度呢?


l          病患患部之因素(Host factors


與穩定度最直接相關的就是病患的植釘部位。硬組織方面,也就是植釘部位的骨質情形, 骨組織的質與量最直接影響初期穩定度尤其是皮質骨(cortical bone的質和量,當植釘部位骨組織質與量明顯不足時,實有『巧婦難為無米之炊』之憾。


但是皮質骨也不盡然是越硬、越厚越好,因為骨質越硬,在置入時會有較大的摩擦應力及產生之溫度上升(frictional heat and stress加劇創傷(surgical trauma、進而增加骨組織之衰敗破壞(degradation of bone tissue)。而且皮質骨因血管通透較少,癒合力(healing potential)相對較低,反而造成整體癒合穩定度降低。


軟組織方面的考量也是非常重要,骨釘突出於口腔中的位置在附連牙齦(attached gingival上會比在可動性黏膜組織(movable mucosal tissue)上穩定易照顧,另外像肌肉黏膜以及咀嚼時對骨釘造成的應力也是不容小覷。


l          操作醫師之因素(Operator factors


植釘時骨釘初期穩定度之優劣也會受操作術式而有影響:要獲得最大的皮質骨支撐(cortical bone support,同時也要減少對皮質骨的傷害。骨釘植入時過大的扭力及壓迫骨頭的力量,會對骨組織造成傷害,反而降低穩定度


骨釘植入概分為兩種術式:自鑽(self-drilling)及預鑽後自攻(Pre-drilling + self -tapping)。該採用何種術式,也是另一個很受爭議的議題,畢竟兩種術式各有其優缺點。一般而言,自鑽(self-drilling )可能會對鄰近的骨組織造成壓力及切削動作(physical pressure and cutting action,造成骨組織的細微斷裂、骨膜的撕扯破裂、骨細胞的壞死等等(micro-fracturetearing of periosteum or endosteumnecrosis of bone cell。但預鑽(pre-drilling)則較易因為高轉速產生的摩擦熱能(frictional heat造成骨組織的傷害(bone tissue damage。操作者須對骨釘材質特性、機械原理,以及操作術式及限制,做透徹的了解才能各取其優而避其劣。


l          骨釘之因素(Implant factors


與骨釘材質之生物相容性(biocompatibility、骨釘尺寸、結構與細部設計(design length diameter相關,操作者在選用骨釘系統時須掌握骨釘的各種特性,並了解植釘的正確術式,配合使用在不同適應症,才能妥善運用。骨釘的功能作用都大同小異,並非只有特定骨釘才能完成使命,「知『釘』善任」,就能發揮各骨釘所長,達到雙贏局面。


l          照護及施力使用方面因素(Maintenance factors


「何種尺寸的骨釘可以承受多少力量及多少時間」這樣量化的規格表似乎是無法製作,或者只存在經驗豐富的操作者的經驗法則裡,畢竟牽涉的因素過多。但是骨釘在施力的方向和大小上仍有其限制,也與骨質、及骨釘與硬組織癒合程度有相當大的相關性。


 


迷你骨釘的應用為齒顎矯正開啟了另一扇窗,經由簡單的術式及裝置,能夠提高效率,甚至傳統齒顎矯正未竟之地。矯正植體的蓬勃發展也持續帶動、加速材料科技之發展與臨床技術之創新與突破,實為患者與醫師之福音。因此,完善的整體評估,與病患充分的溝通,熟知迷你骨釘的特性、臨床運用、適應症、使用禁忌及極限,骨釘失敗時的處理等等,則將能發揮最大之效用,達到更臻完美之結果。


 


 

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