迷你骨釘(Mini-implant)目前在齒顎矯正的應用日漸普及,使用範圍愈見廣泛,病患接受度也大幅提昇。植體矯正已經不是新聞,而如何簡化術式、提高成功率、降低術後不適及併發症、提升應用層面才是我們努力達成的目標。


    雖然迷你骨釘的應用簡單方便,但是實際操作上還是會遇到不少惱人的情形,如術後腫脹不適、骨釘鬆脫,及感染發炎等問題。本文就骨釘植入之術前評估、骨釘失敗的類別和成因、植釘禁忌以及注意事項,從筆者的臨床經驗,做簡單的整理和心得分享。


 


植釘前的準備


在與病患充分溝通討論,矯正治療計畫訂立之後,在牙齒初期排列(initial alignment之前、或之後植入骨釘,有些情形需要事先將牙根稍作調整以利植釘進行。植釘時,必須先告知病患可能出現之不適或不良情況,包括:


 


1.          發育中的青少年約有10~20%、成人約有5~10%骨釘鬆動的機率。骨質鬆軟的程度會影響骨釘的成功率。青少年因為骨頭質量較差,加上骨細胞代謝率(turnover rate較高,骨釘鬆動機率會比骨質已成熟發育的成人要高,加上青少年在口腔清潔上常有疏忽,更增加骨釘失敗機率。成人雖然發育完成,但骨質鬆軟程度個體差異甚鉅,甚至在同一個體內因部位不同也會有程度差異。骨釘若鬆動失敗視情形需重新植入骨釘。


2.          骨釘植入取出時有可能出現斷裂,尤其是在骨質特別堅硬的部位。雖然斷裂的機率並不高,如果斷裂,會由醫師經驗判斷取出或留在原處追蹤。


3.          骨釘植入時,鄰近的牙根或解剖構造有可能會受到損傷。雖然此情形十分罕見。


4.          植釘後清潔工作的重要性,骨釘周圍清潔不佳,有可能會出現發炎、感染、牙齦增生等情形,甚至有可能骨釘會被牙齦完全包埋覆蓋。如果發生此類發炎增生情形,視情況需做切除清創之處置。感染情形嚴重者亦有可能導致骨釘鬆動。


5.          骨釘植入後口腔黏膜需要時間磨合適應,初期難免會有破皮潰瘍的情形。


6.          某些部位植釘後可能有三天至一星期酸痛腫脹的恢復期,可視情形以藥物舒緩不適。


7.          顎側或舌側骨釘有可能因為舌頭長期推擠而增加鬆動機會,盡量避免以舌頭舔弄骨釘。另外抽菸亦有可能會影響骨釘癒合程度。


 


植釘前應詳細詢問病患各類病史,如是否有代謝異常或內分泌疾病、心血管疾病、器官移植置換、鼻竇炎或上顎竇疾病、過敏史、抽菸或藥物使用情形,以及精神病史。並從各種X光攝影(panoramiclateral cephalomatricanterior-posterior cephalomatricperiapical film)甚至斷層掃描影像(CT image)上讀取所需要的資訊,並配合臨床觀察及觸診,找尋最適當的植釘位置。


 


植骨釘時解剖構造的觀察重點


*硬組織


 牙根間距(the distance between the roots


 齒槽骨寬窄/骨隆突(alveolar buccolingual distanceespecially root level/torus


 顴骨下嵴(infrazygomatic crest的位置,以及與咬合面高低落差


 下顎頰棚(mandibular buccal shelf的位置,較平坦處與咬合面高低落差


 上顎竇(maxillary sinus)大小及底部高度,鼻腔(nasal cavity的位置。


 皮質骨(cortical bone)之厚度及骨質密度(bone density


 


*軟組織


 軟組織分佈及寬窄厚度:附連牙齦及口腔黏膜


 繫帶位置及活動度


 前庭深淺


 


*其他


 植釘部位是否會受到咬合、咀嚼力之干擾


 張口度


 



((上二例皆為利用骨釘做上顎後牙挺入(upper posterior molars intrusion),左例病患上顎竇底部(maxillary sinus floor)低, 皮質骨非常薄。右例病患則較為適中。))


 


 


 




((上二例皆利用骨釘做上顎全齒列遠心移動(total dentition distalization),左例病患頰側有骨隆突(torus)可利用,且骨質尚佳,右例病患則骨質較疏鬆,皮質骨也薄。))


 


 





((上二例皆利用骨釘做上顎全齒列遠心移動(total dentition distalization),右例病患頰側齒嵴狹窄陡峭(尤其紅圈側),且顴下嵴(infrazygomatic crest)位置較高,左例病患較為適中。))


 


 




((此患者上顎竇底部(maxillary sinus floor)位置甚低(見上左X),後牙牙根幾乎都於上顎竇空間中,除了牙根周圍附著之齒槽骨外,幾乎沒有能夠支撐骨釘之骨組織。頰側之皮質骨甚至薄如蛋殼(見上右X),當此部位需要骨釘之植入時也就格外困難重重。))


 


 




((此患者屬於薄型的牙齦生物分類(thin biotype),且附連牙齦十分狹窄。箭頭所指為牙齦黏膜交界(mucogingival junction)))



 


 


 



骨釘植入位置之考量


選擇植入骨釘的位置需要符合以下幾個要素


1.      安全性之考量(Fail-safe:周圍是否有可能因植釘造成不可回復性傷害的解剖構造。


2.      操作性之考量(Accessibility:植釘部位是否易於術式進行,會影響術式的操作性及植入的角度,尤其在張口度不佳或是櫻桃小嘴的病患。


3.      硬組織之考量(Hard tissue conditions皮質骨(cortical bone的厚度要足以支持骨釘、達到良好之初期穩定度(primary stability),否則一切都是空談。


4.      軟組織之考量(Soft tissue conditions附連牙齦(attached gingiva為佳,能提供較佳的接合(soft tissue sealing


5.      施力運用之考量(Usability:骨釘位置能利於矯正生物機械biomechanical力量施予及操作。


6.      舒適度之考量(Discomfort:骨釘植入後會引起患者不適之程度最少、需磨合適應的時間最短的位置為佳。


7.      周圍組織干擾之考量(Irritation caused by surrounding tissue:盡量減少來自周圍組織的干擾,如咀嚼肌或表情肌.


8.      必要性(Necessity:有必要才植釘,骨釘只是其中一種方法,並非唯一。


 


依照骨釘擔負任務的不同,植入點位置及植入角度會有不同的考量。


在植入點方面,通常會選在牙齦黏膜交界(mucogingival junction附近,不宜離邊緣牙齦marginal gingiva過近,除了較易清潔之外,也避免影響牙周構造健康。此外,齒槽骨末端之骨嵴組織(alveolar crest bone是十分敏感的骨組織,骨釘若與之過近,發炎時容易造成骨嵴組織之吸收破壞(crest bone resorption,得不償失。但也不宜超過牙齦黏膜交界太多,若落在可動性黏膜組織(movable mucosal tissue上,軟組織之接合(soft tissue sealing較不及附連牙齦,長期刺激容易造成發炎感染或上皮增生情形,病患不適感也較為明顯頻繁。


像用來幫助牙齒向骨內挺入(intrusion的骨釘,植入點一般會稍往牙根尖(apex方向,以獲得較大的挺入力量(intrusive force及運用空間,但方向也有其限制,尤其在附連牙齦較窄、前庭較淺(narrow attached gingivashallow vestibule、或是前牙唇繫帶干擾的部位,常見骨釘被周圍軟組織包埋,不僅病患難耐,矯正醫師也不易操作。此類型病患須在植釘前充分溝通,甚至一開始就用閉封法(closed method進行,直接使骨釘包埋於軟組織內,以減少病患不適。


 


 



((此例利用骨釘做下顎全齒列遠心移動(lower arch total distalization),但骨釘過於接近牙周構造,造成第二大臼齒牙周破壞。))


 


 


 



((此例利用骨釘做上顎臼齒區之挺入(maxillary molars intrusion),植入點稍往牙根尖(apex)方向,以獲得較大的運用空間。但勿離牙齦黏膜交界太遠。))


 


 




((此二例中利用骨釘做上顎前牙之挺入(intrusion of upper anterior teeth),分別使用closed methodopen method,各有其優缺。))


 


 



在植入角度方面,若要做全齒列遠心移動(dentition total distalization時,則骨釘角度與牙齒長軸可較為平行。若要做挺入(intrusion,則骨釘角度應與牙齒長軸交角較大。


 


 




((此照片中利用骨釘做下顎全齒列遠心移動(lower dentition total distalization),此時骨釘角度與牙齒長軸呈較為平行之角度,較不易於牙齒移動過程中造成干擾。))


 


 



((此例利用骨釘做上顎臼齒區之挺入(maxillary molar intrusion),植入角度與牙齒長軸交角較大,若交角較小則容易因為較平行施力方向而鬆動失敗。))


 


 



在考量骨釘植入的植入點和角度時,病患舒適程度也是非常重要之考量因素,儘量使病患之不適減到最低。有時因為患部條件不佳,為了獲得安全可靠的植釘位置,或是為了有較佳的骨質和骨量,或是其他無法兩全的考量,犧牲了病患的舒適度,病患的頰黏膜常常潰瘍疼痛影響作息,甚而無法開懷大笑。醫師應該在骨釘的安全、利益及病患的舒適中取得一個平衡點。


 


 


 



此二例皆利用骨釘做上顎臼齒之挺入(maxillary molar intrusion),左上照片病患骨釘位置較靠近咬合面,較容易與舌頭接觸,於是造成舌頭之破皮潰瘍(右上照片)。於是以樹脂包覆骨釘以減輕不適,左下照片中另病患骨釘較靠近顎部穹窿(palatal vault)頂部,病患較少感覺舌頭不適。但骨組織之質量仍在考量因素中佔優先順位。


 


 



 


臨床上常見齒槽骨頰側骨板甚薄,且十分垂直陡峭,尤其東方人種常見齒槽骨與牙齦型態較薄,在牙齦生物分類上為薄型(thin biotype)。當頰側齒槽骨狹窄陡峭且牙根間距過小時,較無足夠之骨量作為骨釘之支撐,植釘之困難度倍增,即使初期穩定度primary stability尚佳,亦有可能因提供支撐之骨組織過少,或是癒合不佳,早期鬆脫機率較高。若再加上牙根齒質較為鬆軟時,不容易藉由骨釘植入時組織軟硬之回饋手感做出明確之判斷,因而較易造成牙根之傷害(root injury。雖一般而言牙根齒質之堅硬程度並無法輕易為骨釘或慢速鑽針造成穿刺傷害(penetration)。植釘前應審慎評估以避免不可回復之傷害。


 



 



牙根間距小,骨釘鬆動後頰側出現發炎,經翻瓣確定牙根損傷後與病患溝通並決定拔除。


 


 


 



骨釘尺寸選用的考量


直徑的選用通常至少要能維持有良好的初期穩定度,長度上的考量要注意幾點:由硬組織支持的長度至少5mm,方能維持矯正所需的錨定支撐力量(anchorage force。也要計算預留軟組織的厚度,植入骨釘前先用探針探測軟組織厚度,尤其在顎側軟組織厚度差異相當大(植釘處軟組織厚度盡量不超過5mm)。此外,若在可動性黏膜組織,則需要預留足夠長度裸露在軟組織之外,最好骨釘頭部位置能相同或略高於牙齦黏膜交界(mucogingival junction。但是要注意骨釘由硬組織支持的長度與骨釘全長的比例,若此比例小於1/3,則較有可能因為周圍組織的干擾,加上不恰當的槓桿比例,加速骨釘的鬆動失敗。


 


 


 



 



 



骨釘需預留足夠長度裸露於軟組織之外,頭部位置能相同或略高於牙齦黏膜交界(mucogingival junction)


 



透過植釘前解剖構造的評估、迷你骨釘特性與應用的了解,在操作骨釘時才能趨吉避凶。此外,迷你骨釘為何會失敗?骨釘失敗是導因於什麼?又哪些因素影響骨釘穩定度?礙於篇幅留至下期院刊再與各位分享,敬請期待。


 


 


 


 


                                                                                       

/黃湘君醫師


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  • 訪客
  • 請問醫師 如果想要讓mandible counterclockwise rotation 用TAD 作full dentition distalization 時 就會將 前牙intrusion 了吧 此時還需要多釘其他釘子 在molar 側嗎??