Dens evaginatus是牙齒發育時所產生的病變。在1925年就有文獻記載。臨床特徵是在牙齒的咬合面上有結節,外層爲牙釉質(enamel)而核心是由牙本質(dentin)構成,並常伴隨著些微的牙髓(pulp)組織。由於此球狀結節的組成大多含牙髓,因此當其受外力而折斷或是因咬合力而磨耗,容易導致牙髓暴露、牙髓壞死和根尖感染。好發於東方人 (1.09%-4.3%)( Kaohsiung J. Med. Sci, Vol 21 No.7, p.333-336)又名Leong’s premolar,好發於下顎小臼齒,次為上顎小臼齒。若發現於門牙區則會出現在顎部(palatal side)稱為Talon cusp(Braz Dent J (2001) 12(2): 132-134 ISSN 0103-6440)如圖一



圖一: 下顎第二小臼齒的咬合面有球狀結節。名為Dens evaginatus,又名Leong’s premolar,又名cetral cusp


 




圖二:一放大。左圖 central cusp已斷,右圖的central cusp乃完整無缺。


 





圖三: 另一位病患的球狀結節。左邊第二小臼齒及右邊第一、二小臼齒都       cetral cusp


 


 



這種牙齒的咬合面上的結節,平均2mm -3.5m m寬,高3.5mm -6m m。因內含的牙髓組織的形態及多寡在臨床上發生率就不同,統計如下:


1.      寬髓角(wide pulp horn) 34%


2.      窄髓角(narrow pulp horn)22%


3.      收縮髓角(contricted pulp horns)14%


4.      獨立的髓角剩餘物(isolated pulp horns remnants)20%


5.      沒有髓角(no pulp horns)10%


(Journal of Endodontic, Vol 32,No. 1 january 2006)


根據上述統計,有30%即管球狀結節斷了也是無症狀的。但70%卻是會有症狀。當結節受外力而折斷或是因咬合力而磨耗,容易導致牙髓暴露、牙髓壞死和根尖感染。有學者提出六種牙齒狀況來作出不同的處理方式:


1.      Type I : 正常牙髓組織,根尖有閉合。(Normal pulp , mature apex)


2.      Type 2: 正常牙髓組織,根尖無閉合。(Normal pulp, immature apex)


3.      Type 3: 發炎的牙髓組織,根尖有閉合。(inflamed pulp, mature apex)


4.      Type 4: 發炎的牙髓組織,根尖無閉合。( inflamed pulp, immature apex)


5.      Type 5: 壞死的牙髓組織,根尖有閉合。( Necrotic pulp, mature apex)


6.      type 6: 壞死的牙髓組織,根尖無閉合。( Necrotic pulp, immature apex)


 


1.        Type 1 牙齒,盡量避免咬斷,先塗氟以降低(etching)酸蝕的傷害,在結節旁加上流動樹脂(AEFLCR),每6個月觀察X-光,看牙髓腔有否縮小。(pulp recession )若可以就可以把結節磨低些。


2.        type 1 同,但要每3個月觀察X光,注意apex 閉合情況及對咬力的狀況。


3.        一旦根尖有閉合,牙髓組織發炎,就如同治療一般根管一樣。


4.        若根尖無閉合,是因污染來自口腔外,要用pulpotomy並使用mineral trioxide aggregate (MTA)來使根尖閉合。


5.        一旦牙髓組織壞死,根尖有閉合,與3同。


6.        因根尖無閉合,根管治療要注意根尖處理。


1997年十二月份AJODO有報導一文關於矯正時應先考慮dens evaginatus 的牙齒的去留問題。因有70%的牙齒會有症狀,若是拔牙case,能拔就改拔這種。逼不得意時,必須儘早知會病人及家長,有必要就盡快會診根管治療專科醫師。


以下為一例:


Case 1 :


小女孩來時有發現左下顎第二小臼齒及右顎第一、二小臼齒均為Dens evaginatus。如下圖四:


 



圖四


 





圖五: 90/12/5 :X光顯示所有小臼齒(premolars)皆牙根未瘉合(open apex,如紅圈所示。


 




圖五: 90/12/5 :X光顯示所有小臼齒(premolars)皆牙根未瘉合(open apex,如紅圈所示。


 




圖七: 93/01/15 X-光顯示左下顎第二小臼齒有一點黑黑,與mental forman接近而被忽視了。


 




圖八: 94/10/24 : X光顯示左下顎第二小臼齒有一黑圓圈,就是根尖病變(apical lesion)出現。假如治療計劃需拔牙,應考慮拔掉有問題的第二小臼齒,病人就免去做根管治療及日後的徦牙製作。


 


 



Case 2:


病人因咬合深及暴牙來求診,治療計劃需拔四顆第一小臼齒。右下顎第一、二小臼齒都是Dens evaginatus。當時小朋友沒有症狀,只覺得牙齦發炎。而X-光 顯示右下顎小臼齒牙根尖仍未發育完。而無從判別要拔那一顆小臼齒。




圖九: 病人來求診時口腔衛生不良,左右兩側皆牙齦發炎。


 




圖九: 右下顎第一、二小臼齒都是Dens evaginatus


 




圖十: 圖九的放大。右下顎第一、二小臼齒都是Dens evaginatus。而右下顎第一小臼齒的牙尖已斷,因此拔除第一小臼齒。


 


 



圖十一: X光顯示下顎小臼齒牙根尖仍未發育完。


 


 



圖十二: 臨床發現右側有膿胞腫起。


 


 



圖十三: 咬合面發現右側有膿胞腫起的小臼齒。


 


 



圖十四: 95/12/22 :經過一段時間,X-光顯示右下顎小臼齒根尖有一黑圓圈病變區 (apical lesion) ,需馬上轉診治療。


 


 


結論:


1. 矯正病人中有部分病人確實有Dens evaginatus而不用拔牙的case。因Dens evaginatus很易被忽視,加上沒有任何蛀牙的狀況,只能觀察外觀之後,知會家長及病人,可先轉診做預防結節受外力而折斷或是因咬合力而磨耗的方法,如在結節旁加上流動樹脂(AEFLCR),每6個月觀察X-光,看牙髓腔有否縮小 (pulp recession ) 。若有pulp recession就可以把結節磨低些。一旦發現病變,要馬上轉診。


2. 另外矯正病人需拔牙,應考慮拔掉有Dens evaginatus問題的牙齒,病人就免去做根管治療及日後的徦牙。不得已必須拔除別顆,(有可能別顆狀況比這顆牙更糟時,或病人本身條件不良須拔除別顆),要先知會家長及病人,並讓他們了解日後要處理的假牙問題。


3. 有時候Dens evaginatus結節受外力而折斷後只留下一個小洞而不易光從表面看出來,所以在分析判斷case時,不能光憑模形、必須配合X-光片、幻燈片、臨床觀察及問診。這樣比較圓滿完備。


Reference:


1.      Kara J. McDullopch, Christine M Mills, Raymond S. Greenfeld, Jeffrey . Coil. Dens evaginatus from an orthodontic perspective: Report of several clinical cases and review of the literature. American journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Vol.112, No.6, P.670-675, December 1997.


2.      Marc E. Levitan, Van t Himel. Journal of Endontics, Vol.32,No .1m January 2006, P.1-9.


3.     José Antônio Brufato FERRAZ, Jacy Ribeiro de CARVALHO JÚNIOR, Paulo César SAQUY, Jesus Djalma PÉCORA, Manoel D. SOUSA-NETO. Dental Anomaly: Dens evaginatus (Talon Cusp)  Braz Dent J (2001) 12(2): 132-134.



 


                                                                  曾婉容 醫師

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