矯正治療門診中,常會見到各種牙齒形態的異常現象。這些牙齒異常有的會干擾患者的咬合狀況,必需加以拔除,有些則可先修改形狀或治療,並經過矯正的程序,使牙齒的功能恢復及改善。


本文所提之特殊牙齒形態,包括:(1)鏟狀門牙(shovel shaped incisor(2)大牙包小牙(dens evaginatus(3)琺瑯質形成不全(enamel hypoplasia)。常見的門齒擁擠,排列呈現翼狀(wing)或反翼狀(anti-wing),也一併列入介紹與討論。


一、 鏟狀門牙


鏟狀門牙又稱為ridged incisor(厚堤之門牙),在牙科解剖學、形態學或病理學的文獻上著墨並不多,卻在牙科人類學受到相當的重視。學者早在二十世紀初期,就已注意到蒙古人種的門牙,舌側面常可見到發育良好、相當厚實的邊緣堤(marginal ridge,簡稱突起堤)。從舌側看此類門牙,因中央部位顯得較為凹陷平坦,呈現像勺子或鏟子的形狀而命名(圖1 ) 。


 



 



鏟狀門牙的舌側突起堤,如果發育得過分壯觀,就會影響咬合狀態。例如圖2所示,患者的上顎門牙,會因為舌側的突起直接與下顎門牙的切端形成對咬,必然只能排列於較外圍突出的位置,讓原本已經顯得向前凸的上門牙,顯得更暴牙。


 



 



矯正治療中,想把四顆門牙移向舌側,以改善暴牙時,鏟狀門牙的舌側堤如果造成咬合干擾,醫師常會在徵求患者同意之後,將咬得到的舌側堤修低。(圖3)。舌側突起堤因為含有很厚的琺瑯質,不致引起蛀牙的風險,手術也輕鬆無痛。


 



 



 


鏟狀門牙的發生原因,目前為止並沒有定論,只知道是一種形態上的表徵,就像容貌、頭髮的多樣性一般,有其生長環境、生活形態的差異。人類學學者研究歐洲的原人(尼安德泰人)以及北京原人(周口店)的牙齒,就曾發現鏟狀門牙。現代歐洲人少見有鏟狀門牙的,在現代的蒙古人種、美洲或拉丁美洲的純種印地安人則較多見。文獻中,也有以此佐證印地安人的祖先,即萬年之前由中國大陸、西伯利亞、渡白令海峽,遷徙到北美、南美洲的蒙古人種的說法。


長時間而言,人類遷徙不可謂不頻繁,人種的混合更是難以避免,祖先的可遺傳特徵(genetic trait)在後代顯現與否,與遺傳及人類的演化都有關連,卻不容易掌握。


另一種牙齒形狀的變異Carabelli’s cusp(卡氏結節),在蒙古人種較為少見(圖4),卻常出現於白種人上顎第一大臼齒的舌側。卡氏結節在治療中有時會造成困擾。必要時將卡氏結節修平,也是無痛、低風險的。卡氏結節有時因為局部的高低落差,較易引起舌側面齲齒。(如圖5)。


 




 

只靠鏟狀門牙與卡氏結節來分辨不同人種,尚有困難。目前,學者僅能利用多種牙齒形態變異,以及身體上的其它特徵來推測。


二、大牙包小牙


「大牙包小牙」是牙齒發育時產生障礙,而引起的形狀異常。


因為是病變的一種,大牙包小牙(dens in dente,或dens evaginatusdens invaginatus較鏟狀門牙發生機率低,約占1%5左右,依人種而有不同,好發於下顎小臼齒,其次為門齒。在門牙區出現時,也是在舌側有明顯隆起的結構,可以照X光來做鑑別診斷,以避免與鏟狀門牙相混淆(圖6)。


 



取名「大牙包小牙」,是因為在細胞發育期,牙齒與鄰近造牙物質發生粘連或造牙細胞有增生現象,演變成「小牙」,會在前牙的舌側、或小臼齒的咬合面上形成中央隆起(稱為central cusp)。小牙的形狀像結節,而成為多一個咬頭(cusp),並擁有窄而細的牙髓腔。


「大牙包小牙」因擁有少量的牙本質,又有牙髓腔,會因為咬合的磨耗導致牙髓腔外露,而常常有根管治療的必要。


如圖6C所示,此患者的門牙及側門牙是「大牙包小牙」,多長出來的結節侷限在牙齒的舌側中央。以X光攝影檢查,可證實這是有別於鏟狀門牙的大牙包小牙!


發生於下顎小臼齒的「大牙包小牙」,小牙的咬頭以尖而細者居多,生長在咬合面上更屬不利,因而被咬而折斷的相當常見。門齒發生大牙包小牙病變,舌側的中央隆起如果特別壯碩搶眼,形象有如老鷹之爪,而有Talon cusp(鷹勾爪狀咬頭)之別稱,也容易干擾咬合(如圖7)。


 



 



 


三、琺瑯質發育不良也可以形成牙齒形態異常


    上述鏟狀門牙與大牙包小牙,都是琺瑯質局部異常增生的例子。發育過程中,如果琺瑯質層的前身造釉細胞層功能生變,生長量差,就足以造成牙齒表面琺瑯質的缺損。與增生出結節剛好相反,牙齒的表層琺瑯質,不是變薄,就是有缺陷,無法包被下方的象牙層,牙齒的形狀因而呈現異常,牙色也偏黃。


     此類牙齒有大部分的琺瑯質無法形成,就像破碎的包裝一樣,使下面的象牙質層暴露在外,牙齒顯得很黃,而且表面甚為不平整。被稱為造釉細胞功能不全(Amelogenesis imperfecta)(圖8),還常被誤認為蛀牙。



 



 


如果牙齒的形狀大致不差,但琺瑯層十分薄弱(見圖9),則依其病理原因稱為琺瑯質生長不足(Enamel hypoplasia)。造釉細胞產生的琺瑯質層完整無缺,維持了牙齒的外觀,卻是力道不夠,只有薄薄一層。這類牙齒發生大牙包小牙或鏟狀門牙的情況極少。


 



 



 


四、翼狀門牙排列與反翼狀門牙排列之不同


   門牙排列常因空間不足,易造成擁擠現象。有趣的是,左右對稱性的門牙擁擠有兩種:翼狀排列,顧名思義是左右門牙像一對翅膀(如圖10)遠心端較近心端向前突出;反翼狀排列(如圖11)則呈現倒V形,左右門牙在正中央相接,並向前突出。



 



 

 



 


門牙翼狀排列在蒙古人種口內出現最為頻繁,反翼狀排列比較多見於西方人種的門牙;統計學顯示有種族的差異性。


 



 


12是在兩側上顎第一大臼齒均可看到明顯的卡氏結節。此患者沒有鏟狀門牙,其門牙的排列是西方人較常見到的反翼狀。擁有這兩種特徵,可建議患者去追溯祖譜,祖先有西歐人的混血也說不定。另一位患者,則有翼狀前牙排列,無鏟狀門牙及卡氏結節,自承有西歐人祖先血統。(13)


 



 

















與反翼狀門牙排列不同的翼狀門牙排列,是在台灣矯正臨床患者口內常見的前牙擁擠現象。我們的印象是,翼狀門牙排列的病例常併有較明顯的鏟狀門牙(見圖14)。此類病患的上顎第一大臼齒,幾乎不見卡氏結節出現。








 




 



五、結語


本文說明國人口內較常見的鏟狀門牙與翼狀門牙排列情況。並提出前牙部位發生大牙包小牙、造釉細胞功能不全、琺瑯質生長不足、反翼狀門牙排列以及臼齒部位的卡氏結節,以作對照。牙齒形態變異的多種多樣化,有一部分與人類演化及遺傳學還有牽連,一直是受到關注的課題。



 


 
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