前言


ICR (idiopathic condylar resorption)是種好發於年輕女性的疾病,Wolford L M et al指出一般而言患者有以下的特點:一年輕14-36歲女性病患(將近9:1性別對比)1。二典型顏面特徵多為二級骨性咬合(skeletal II)並伴隨high angle。三多半有前牙開咬的現象,(圖一)。四不一定有TMJ方面的症狀2


當然,還有其他全身與局部因素亦可造成的骨吸收現象,全身性的結締組織與自體免疫性疾病,如:rheumatoid arthritis3, Psoriatic arthritis, scleroderma, SLE, Sjögren’s syndrome, ankylosing spondylitis等,局部的方面如外傷發炎及osteoarthritis, reactive arthritis4, avascalar necrosis等;然而ICR卻與這些的致病機轉並不太一樣!



 


 


病例一(圖二)


結果:


這是一個21y 4m的女性病患,二級骨性咬合,於10Y 4M時進行第一次矯正治療,於12Y 8M時完成治療,前後關係改善了美觀及咬合問題。期間並無任何顳顎關節及顏面肌肉部位的不適症狀,於治療期間上下顎均有成長的現象(Mx: 2 mm ; Md. 3 mm )。隔年例行追蹤時卻發現在臉型上,下顎後縮許多,口內檢查發現前牙開咬,剛開始懷疑是鼻子的成長與後方齒列復發造成咬合干擾,而使下顎向後方旋轉,才造成profile的改變!但由診所顳顎部門的X-ray分析,發現在TMJ處形狀大小上有明顯變化,這段期間不論是治療期間及追蹤期間並無任何TMJ的症狀,進一步的分析更發現,在下顎長度竟減少了將近4mmTMJ filmcondylar headsize上也有明顯變小的現象!!於是建議病人持續追蹤,並做一系列的紀錄,直到21歲,在第二次治療前的檢查上,下顎長度於追蹤期間仍再減少1mm,鑑於condylar的形狀並無太大變化,也時隔九年之久,於是決定切入治療,但由於病人TMJ之前有吸收變化,捨棄改善顏面較多的外科治療,較保守地選擇了拔除上顎兩側第一大臼齒來改善咬合,配合較無pull方向的Forsus mechanism取代intermaxillary Elastic來減少對TMJ的負荷,第二次的治療期間仍無任何顳顎關節上的不適症狀並順利完成咬合上的建立;但在第二次完成療程的分析上,下顎長度仍減少了3mmcondylar head的形狀也有變小的狀況!!後續在完成治療一年的cephalometric分析中,下顎長度穩定不變,五年後的今天追蹤下顎長度與咬合也順利地保持在第二次完成治療的狀況。


 


討論:


病例一中,p’t在第一次療程結束時(12Y 8M)的臉型尚稱協調,觀察到其上下顎仍有成長及歪斜的現象,便極易地朝mandible deviation去預測,隔年出現的Ant open biteO/J變大的現象也易被判斷為鼻子發育與咬合變化,甚至一度懷疑為sunday biterelapse,若不是在顳顎部門X-ray的檢視中發現condylar head明顯吸收甚至長度變短,也許當下即進行re-Tx,很可能會激發更多的骨吸收,在觀察remission的這段時間中(為期九年直到21Y 4M),有部分O/J的變化,在cephalometric分析中,雖然下顎仍減少1mm,但變化絕大部分是由於前牙齒列的compensation所造成。


 


治療上,從追蹤X-ray condylar head變化上雖知其remisson,但即使已21Y 4M,我們從第二次治療分析上卻仍發現有吸收的現象!這使我們想到在面對ICR對許多mechanism是極其敏感的,這類病人在使用看似合理的治療方式下,也有再激發吸收的狀況。延伸思考,在女性青少年時期目前常使用的Twin Block Therapy等,若用於此類潛在病患(尤其是性成熟較早的女性病人),是必須在設計上更對TMJ的狀況加以考慮,使其不造成Disc derangement,並定期X-ray追蹤condyle變化,畢竟對此類病人而言,激發反應一旦進入了細胞層面,是很難阻止的,直到其自然緩解時已付出相當代價的骨吸收了!


 


 



 


 



 



 


 


圖二d



 


 


圖二e



 


 


圖二f



 


結論:


一般文獻的報告中,此類ICR的病歷大多只著重在結果為Cl II,但由本文兩個長期追蹤的病例看來,這種病例在12歲之前可能還看不出有任何特徵,也不一定只存在Cl II malocclusion的病例,第二個病例在開始時甚至是Cl III的特徵。


﹑這兩個病例在12歲左右開始破壞時,就是以摧枯拉朽的速度進行,使condylar head在兩年後即看到X-ray可判讀的型態變化,而且,前牙馬上出現open bite,接著是逐年惡化的open bitecondylar head形狀變小


12~20歲左右的女性病人


,矯正前TMJ形狀正常,沒有TMD症狀,並不代表安全無慮,矯正醫師在日常門診中,應隨時仔細評估TMJ之形狀變化及progressive open bite的發生,一旦發生,應立即停止治療否則,會發生不堪收拾的局面


四﹑一旦發現ICR case,應馬上詳細告訴病人疾病的病因,並靜待其remission,其後要經過Radio isotope 確認其局部osteoblastosteoclast之活性減弱,或經過MRI檢測其破壞活力減低,才可再行治療。否則,又會激化condylar head的再次嚴重破壞。


五﹑經詳細評估後的再度治療,應避免使用Inter Elastic,或任何容易增加mandibular condylar loading的術式或力量,而且要慎密監視open bite之復發及condylar head之變形吸收


 


Reference:


1.      Wolford L M, Cardenas Luis, Evaluation of a new treatment protocol for idiopathic condylar resorption. J. Oral Maxillofacial Surg Supplement 1995; 53:124.


2.      Woford L M, Cardenas Luis, Idiopathic condylar resorption: Diagnosis, treatment protocol, and outcomes. Am I Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116:667-77.


3.      George V. Newman. Richard A. Newman, Treatment of a high angle case with idiopathic bilateral mandibular hypoplakia, condylar and fossa erosion , and chronic rheumatoid arthritis. AJO 1993; 103:491-503.


4.      Henry CH, Hughes CV. Gerard HC. Hudson AP. Woford. Reactive arthritis: preliminary microbiologic analysis of the human temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58:1137-1142.


5.      Gunson MJ. Arnett GW. Formby B, Falzone Charl, et al. Oral contraceptive pill use and abnormal menstrual cycles in woman with severe condylar resorption: A case for low serum 17β- estradiol as a major factor in progressive condylar resorption. AJO 2009; 136:772-9.


6.      Aufdemorte TB, Van Sickels, JE, Dolwick MF, Sheridan PJ, Holt GR, Aragon SB, Gates GA. Estrogen receptors in the temporomandibular joint of the baboon (Papio cynocephalus): an autoradiographic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 0986; 61:307-314.


7.      Milam SB, Aufdemorte TB, Sheridan PJ, Triplett RG, Van Sickel JE, Holt GR. Sexual dimorphism in the distribution of the estrogen receptor in the temporomandibular joint complex of the baboon. Oral Surg Oral Pathol. 1987; 64:527-532.


8.      Abubaker AO, Raslan WF, Sotereanos GC. Estrogen and progesterone receptors in temporomandibular joint discs of asymptomatic person: and preliminary study. J Orla Maxillofac Surg.


9.      Tsai CL, Liu TK, Chen TJ. Estrogen and osteoarthritis: a study of synovial estradiol and estradiol receptor binding in human osteoarthritic knees. Biochem Biophys Res Commun. 1992; 183:1287-1291.


10.  GW Arnett, SB, SB Milam, L Gottesman. Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resorption. Part II. AJO 1996; 110:117-27.


11.  Larry M, Wolford Idiopathic condylar resorption of the temporomandibular joint in teenage girls (cheerleaders syndrome) Proc (Bayl Oniv Med Cent). 2001 July; 14(3):246-252.


12.  Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive mandibular retrusion. Part I AJO. 1996; 110:8-15.

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