提到磨牙,大家首先聯想到的是晚上睡覺時牙齒上下磨擦所發出的可怕聲響,事實上,磨牙除了造成枕邊人睡眠的困擾甚至失眠外,牙齒長期地用力緊咬及搓磨,有可能會造成牙齒結構廣泛性的耗損、假牙及瓷貼片的斷裂,對於原先牙周狀態就不很好的牙齒來說,也會增加牙齒搖晃程度甚至進一步惡化牙周病,而長期磨牙嚴重的人,咀嚼肌肉也可能因此感覺疲勞酸痛,或是出現顱顎關節等問題。


一般我們所謂的磨牙,基本上是指夜晚睡覺時,嘴巴雖然空無一物,但是上下牙齒仍有搓磨或是碰觸的動作。而廣義地說,有時在白天清醒時,我們也會不自覺地有牙齒持續咬緊或是一些不良的口腔習慣,例如用舌推擠牙齒、或用牙齒咬唇頰指甲等。由於這些都不是在進行一般的進食、吞嚥或發音等生理功能,可以一併列入非功能性的口腔活動來討論。不過日間的非功能性牙齒活動,大都屬於咀嚼肌肉的緊縮以及牙齒的緊咬(clenching ),似乎略有不同於睡夢中發生的牙齒搓磨(grinding),所以日間與夜間的非功能性牙齒活動,可能是由不同的原因所造成。若單獨就夜間磨牙來作流行病學的統計,則約有6~20%的人口有此一問題,其中發生在兒童時期的也並不少見,但是年逾半百後,磨牙的情況則會漸漸減少。不過夜晚磨牙的當下我們已經入睡,而白天時的牙齒緊咬,則是下意識發生而自己渾然不知,所以當我們驚覺並注意到自己有此一問題時,在臨床上往往已經出現了一定程度的相關症狀。


若很嚴謹地針對睡眠障礙或是夜間磨牙來作研究的話,明確地診斷患者具有磨牙行為其實並不是想像中的容易。最好的方法當然是讓患者在睡眠實驗室裡就寢過夜,並進行影音的監錄,觀測肌電位的變化(Electromyography)及相關生理記錄(Polysomnography)等。而在一般牙科門診,除了患者枕邊人的回報外,牙醫師可以依患者主訴,觸診臉部以及肩頸部的肌肉是否有異常地僵硬疼痛,以及檢視患者牙齒表面的磨耗(attrition)來作評估,不過對於這些磨 耗究竟是正常咀嚼還是非功能性的磨牙(圖)所造成,則應從磨耗面的位置與型態小心地分辨,而口內假牙的斷裂與破損也應先排除原先設計或製作上的問題。 此外,部分患者口內頰壁粘 膜常會因為口內負壓與牙齒擠壓而出現白色條狀皺摺或是舌頭出現牙齒壓痕等(圖二),這些也都是可以作為磨牙評估的一些參考指標。



 



在歷經一整晚的肌肉緊繃和咬牙切齒後,我們的顳顎關節髁頭可能會向後或側方擠壓而出現關節盤的異位,加上肌肉已經感覺疲憊,這時就可能會清晨起床後要開口刷牙時,發現嘴巴打不太開或是關節出現響聲。另外目前愛美的男女常抱怨的國字臉,也正是長期鍛鍊這些咬肌使之肥大的結果。從以上磨牙可能衍生的一堆後遺症,讓我們不禁要問,究竟這惱人的夜間磨牙是為何發生的呢?


首先,在我們去探究磨牙的發生原因之前,我們要先釐清:到底磨牙算是一種特定的疾病嗎?或者磨牙只不過是一種口腔生理活動的極端表現而已呢?畢竟門診時我們也常看到很多人的牙齒上確實有著極為明顯的磨牙痕跡,但臨床上這些人卻完全沒有肌肉或是關節的症狀(asymptomatic),又倘若磨牙真的是一種疾病,那它的發生機轉又是什麼呢?


早在六十年代咬合大師Ramfjord曾提出研究報告,認為牙齒上的咬合干擾將會引發下顎的非功能性運動,這個想法在當時也成為相當主流的意見。不過,由於該實驗設計上的一些限制,這個推論在近年來的許多較嚴謹的研究中,並未獲得進一步科學實證的支持,而學者們從過去堅信磨牙是單純因為牙齒咬合不正所引發,慢慢地演進到今天,大都同意磨牙其實是個多因性(multifactorial)的問題,而且在不同人身上發生時,其不同成因的比重也似乎有很大的個體差異。在一些觀察發現,來自生活的壓力與誘發磨牙似乎有些關連,而在有磨牙癖的樣本族群中,也常見到那些過度要求完美的人,而所謂A型人格也似乎較易出現夜間磨牙的習性。此外,抽煙,咖啡因或是過量酒精的攝取,也被認為可能與激發夜間磨牙有些關連。


除了精神壓力因素外,部分學者認為磨牙與腦部神經系統的病態生理狀況有關,就好比帕金森症(Parkingsonism)常出現的肢體顫抖有些類似,暗示著或許磨牙與缺乏內生的Dopamine的功能異常有關。不過此類研究在機轉上仍有些問題需要更多的釐清。而既然磨牙常見於夜間睡眠中,那麼是否與睡覺時其他常見的打鼾或睡眠呼吸障礙等口顎活動有關連呢?這也已經成為近年來學者們關注的另一個焦點。


既然目前醫學界仍未能找出患者出現磨牙真正的原因,自然也就無法對症下藥來完全根治磨牙。換言之,目前處理磨牙,仍是以避免和控制磨牙可能造成的咀嚼結構包括肌肉、關節還有牙齒(包括假牙)等的損傷作為最主要的處理原則。


夜間配戴咬合板是其中最常見的處理方式之一。咬合板可以緩解肌肉疲勞、降低關節內部的壓力,並保護牙齒減少磨耗。臨床上軟式或是硬式咬合板都常使用,不過軟式的咬合板因為較易磨損,大多只短期使用。不過,不同於密西根式硬式咬合板(圖三)的平整表面設計,軟式咬合板在壓製成形後,仍大致保有咬頭及咬溝的起伏變化,這或許會因此讓咬合的不確定因素仍舊存在,畢竟咬合板雖然可以有效地降低肌肉活動的強度,但是配戴咬合板的目的其實並不在於去除磨牙的發生,甚至曾有報告指出,少數患者在配戴咬合板後反而增加了磨牙的發生頻率。



 


另外,若患者明顯發現在工作緊張或是考試期間會出現較為嚴重的磨牙時,則應試著適度安排休假或是改變個人的生活型態,也可與身心科醫師或是心理諮商師作進一步的討論,再搭配一些生理回饋訓練,學習如何有效放鬆肌肉並紓解壓力。而在夜間時,建議不要有太激烈的運動或是太多情緒起伏,在睡前數小時內避免抽煙或飲用過量的咖啡與酒精類飲料。此外一些肌肉鬆弛劑或是抗焦慮的鎮靜劑也可以降低肌肉活動的強度來對抗肌肉痙攣、或是幫助入眠,只不過此些類藥物大都並不適合一般人長期服用。


 


至於一般患者自己居家的照料,主要是針對肌肉肌膜的疲勞或發炎,在不同時期可採用冷或熱敷來處理。此外,例如超音波、針灸、低週波、電磁治療、甚至低功率雷射等,皆有被應用於治療肌肉關節疼痛的報導,不過其療效仍大都只侷限於經驗法則,尚無很好的實證醫學證據。而近來流行用注射肉毒桿菌來瘦(國字)臉,則是利用肉毒桿菌來與原本神經末梢傳遞訊息的乙烯膽鹼結合,以減少或阻斷這些讓肌肉收縮的指令。不過肉毒桿菌的作用維持約半年,必要時仍需重覆施打(圖四)


最後需要再強調的是,由於咬合因素(例如:牙齒排列不整齊、咬合干擾)對於磨牙或是顳顎關節障礙症的發生究竟扮演怎樣的角色,至今仍有爭議且大都被認為並無直接因果相關,因此貿然修磨過高或所謂不理想的咬合干擾,牙醫師們仍應該盡量避免,針對這一類不能回復且具侵入性的治療,也唯有在具備了明確的因果相關證據,且對未來的治療效果有充分的可預測性時,方可謹慎小心地進行。



 


陳正毅醫師


Ø   國立陽明大學牙醫學士 1988-1994


Ø   瑞士蘇黎世大學牙醫學博士 2006


Ø   瑞士蘇黎世大學臨床中心 顳顎功能障礙暨活動義齒專科(1998-2005)


Ø   台北榮民總醫院牙科部特約主治醫師


Ø   台灣顱顎障礙症學會專科醫師暨理事


Ø   蘇明圳齒顎矯正專科診所 顳顎關節科醫師



 
 

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