明圳團隊齒顎矯正專科診所

從上期院刊中我們已經了解植釘前的準備工作、解剖構造的評估、和迷你骨釘的特性與應用，接下來探討迷你骨釘失敗的可能原因，及哪些因素影響會骨釘的穩定度。

迷你骨釘的失敗（Failure of Mini-implant）

導致骨釘失敗的原因很多，依照失敗的層面不同概分為以下四類：

l          硬組織與骨釘界面失敗（Hard tissue-implant interface failure）

骨釘穿過軟組織固定於其下的骨組織，是故之所以為『骨』釘，骨組織是骨釘最主要的支撐來源，因此骨釘與骨組織間的界面可說是影響骨釘成敗最重要的關鍵，此界面出現問題會導致骨釘鬆動。 硬組織與骨釘界面失敗而致使骨釘失敗鬆動的情形，多數發生在植釘後約一個月左右。影響此界面的因素有初期穩定度（primary stability）、癒合過程（healing process）、骨釘與牙根相接觸（mini-implant touch with lamina dura）、植釘時的創傷程度（damage caused by surgical trauma）、骨釘受力情形（types of stress loaded on the implant）、骨釘與骨組織間的軟組織浸潤（formation of soft tissue at bone-implant interface）及骨釘的生物相容性（biocompatibility of implant）。這些因素有些會互為因果，最後造成骨釘鬆動而失敗。

     骨釘與牙根旁的lamina dura相接觸時會曾加骨釘的鬆動失敗的機率。

l          軟組織與骨釘界面失敗（Soft tissue-implant interface failure）

骨釘周圍清潔不佳，或是骨釘承受周圍軟組織（如口腔黏膜、繫帶皺摺）持續且過多的干擾外力，會造成軟組織與骨釘的界面出現問題，繼而導致急性或慢性的發炎，像是上皮增生（epithelial hyperplasia），或骨釘被黏膜上皮覆蓋（epithelial covering），嚴重者會出現感染膿腫。

通常骨釘置於可動性口腔黏膜組織（movable mucosal tissue）區域時，有較高的機率出現這樣的發展。持續的發炎感染 常困擾 醫師及病患，嚴重者也可能導致骨釘的鬆動脫落。反覆的發炎常影響病患日常作息，如果有較嚴重的感染或是有可能造成相鄰牙周附連之傷害時，即使骨釘並未鬆動，也建議即刻移除骨釘。植釘前應審慎評估，並與病患充分溝通。

    骨釘旁黏膜組織上皮增生腫大的情形。

    骨釘周圍軟組織可能會對骨釘產生干擾，如此骨釘前有頰繫帶，除了外力干

    擾外，亦容易造成食物殘留清潔不易以及植釘後潰瘍疼痛。

l          骨釘斷裂導致失敗（Implant failure from fracture）

臨床上骨釘斷裂的機率非常低，只見於骨釘植入或取出時，且多為植入骨質密度較高、皮質骨（cortical bone）較厚的區域，因為應力較大而出現骨釘斷裂導致失敗。早期骨釘材質及技術未臻成熟，偶見骨釘取出時之斷裂而為人詬病，今材料科技不斷地改良進步，已逐漸克服這樣的情形。此外，正確的植釘術式步驟及經驗累積也是預防斷裂失敗的不二法則。

l          心理因素導致失敗（Psychological failure）

術前應與病患充分溝通討論，使病患了解骨釘的作用及優缺點，骨釘並非唯一的方法，若病患仍排斥植骨釘，應審慎評估，或先由簡單的骨釘開始，讓病患逐漸適應。

承上述，癒合過程（healing process）會影響骨釘的組織介面（tissue-implant interface），而哪些因素會造成影響呢？

 *全身性考量：鈣離子代謝疾病（如骨質疏鬆缺乏、副甲狀腺機能亢進、放射線治療病史）。但是植釘區域局部骨質密度（local bone density）會比全身性考量（systemic bone density）更具臨床意義也更重要。

 *局部性考量：植釘處骨頭的質與量，是決定骨釘初期穩定度（primary stability）最直接也最重要的關鍵。

 *骨釘的生物相容性（biocompatibility）

 * 植入時的創傷（surgical trauma）：高溫及壓力都會使骨組織受傷，溫度達攝氏47度、五分鐘內就會造成骨細胞不可回復的傷害，過度的壓力也會使骨細胞壞死。

 *癒合環境（healing conditions）：骨釘植入後盡量避免有excessive movement 或excessive micro-motion，如咀嚼時的干擾，或是繫帶的干擾。

 *施力情形（loading conditions）：矯正力的施予會影響骨釘周圍骨組織的重新整合（modeling and remodeling），雖然理論上適量的受力會促進骨生長，但過早或是過大的受力會有反效果。一般而言當骨釘植於骨組織質量兼備、初期穩定度（primary stability）良好的位置，只要施力得當，立即承載使用（immediate loading）並不會減損其骨釘的穩定程度。

影響骨釘穩定度之因素（Factors that influence stability）

植釘最重要的事情就是「要牢固穩定」，一旦骨釘不牢固就無法發揮功能。

哪些因素決定骨釘的穩定度呢？

l          病患患部之因素（Host factors）

與穩定度最直接相關的就是病患的植釘部位。硬組織方面，也就是植釘部位的骨質情形， 骨組織的質與量最直接影響初期穩定度，尤其是皮質骨（cortical bone）的質和量，當植釘部位骨組織質與量明顯不足時，實有『巧婦難為無米之炊』之憾。

但是皮質骨也不盡然是越硬、越厚越好，因為骨質越硬，在置入時會有較大的摩擦應力及產生之溫度上升（frictional heat and stress），加劇創傷（surgical trauma）、進而增加骨組織之衰敗破壞（degradation of bone tissue）。而且皮質骨因血管通透較少，癒合力（healing potential）相對較低，反而造成整體癒合穩定度降低。

軟組織方面的考量也是非常重要，骨釘突出於口腔中的位置在附連牙齦（attached gingival）上會比在可動性黏膜組織（movable mucosal tissue）上穩定易照顧，另外像肌肉黏膜以及咀嚼時對骨釘造成的應力也是不容小覷。

l          操作醫師之因素（Operator factors）

植釘時骨釘初期穩定度之優劣也會受操作術式而有影響：要獲得最大的皮質骨支撐（cortical bone support），同時也要減少對皮質骨的傷害。骨釘植入時過大的扭力及壓迫骨頭的力量，會對骨組織造成傷害，反而降低穩定度。

骨釘植入概分為兩種術式：自鑽（self-drilling）及預鑽後自攻（Pre-drilling + self -tapping）。該採用何種術式，也是另一個很受爭議的議題，畢竟兩種術式各有其優缺點。一般而言，自鑽（self-drilling )可能會對鄰近的骨組織造成壓力及切削動作（physical pressure and cutting action），造成骨組織的細微斷裂、骨膜的撕扯破裂、骨細胞的壞死等等（micro-fracture、tearing of periosteum or endosteum、necrosis of bone cell）。但預鑽（pre-drilling）則較易因為高轉速產生的摩擦熱能（frictional heat）造成骨組織的傷害（bone tissue damage）。操作者須對骨釘材質特性、機械原理，以及操作術式及限制，做透徹的了解才能各取其優而避其劣。

l          骨釘之因素（Implant factors）

與骨釘材質之生物相容性（biocompatibility）、骨釘尺寸、結構與細部設計（design、 length、 diameter）相關，操作者在選用骨釘系統時須掌握骨釘的各種特性，並了解植釘的正確術式，配合使用在不同適應症，才能妥善運用。骨釘的功能作用都大同小異，並非只有特定骨釘才能完成使命，「知『釘』善任」，就能發揮各骨釘所長，達到雙贏局面。

l          照護及施力使用方面因素（Maintenance factors）

「何種尺寸的骨釘可以承受多少力量及多少時間」這樣量化的規格表似乎是無法製作，或者只存在經驗豐富的操作者的經驗法則裡，畢竟牽涉的因素過多。但是骨釘在施力的方向和大小上仍有其限制，也與骨質、及骨釘與硬組織癒合程度有相當大的相關性。

迷你骨釘的應用為齒顎矯正開啟了另一扇窗，經由簡單的術式及裝置，能夠提高效率，甚至傳統齒顎矯正未竟之地。矯正植體的蓬勃發展也持續帶動、加速材料科技之發展與臨床技術之創新與突破，實為患者與醫師之福音。因此，完善的整體評估，與病患充分的溝通，熟知迷你骨釘的特性、臨床運用、適應症、使用禁忌及極限，骨釘失敗時的處理等等，則將能發揮最大之效用，達到更臻完美之結果。